必須お申込み内容
初回検定申込み(テキスト費＋検定費）再テストのみ（2,000円（税抜き）

必須お支払方法
クレジットカード払い銀行振込（振込手数料は申込者負担）

必須お名前

必須シメイ

必須メールアドレス ※携帯キャリアメールアドレスは不可

必須電話番号（携帯番号可/ハイフンなし)

必須年齢
---101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899

必須郵便番号（ハイフンなし）

必須都道府県
---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

必須住所1

任意住所2（建物名等がある場合は必須）

必須ご職業
---学生（学生証あり）※学割あり学生（学生証なし）会社員会社経営/役員アルバイト/パート/派遣社員主婦その他

任意学校名 ※学生の場合は必須

任意学生証コピー ※学生の場合は必須。提出されませんと学生割引になりません

必須取得する級
---初級　検定費22000円＋テキスト費3850円中級（初級取得者のみ）上級（中級取得者のみ）

必須会員登録の有無
※会員登録をされないと、登録番号が付与された認定書と登録カードの郵送はございません
※初級：1,000円、中級：2,000円、上級：3,000円（税別）/月
---合格後、会員登録する(月会費あり）会員登録しない（月会費なし）

必須法人・個人の選択　お申込みされる方は法人・個人事業主ですか。一般個人・学生ですか
※法人・個人事業主の月会費のご請求に関し、支払方法が決済代行会社paidからの請求となります
※個人の方の年会費は金属アレルギー協会からの1年間分一括のご請求となります

法人個人事業主一般・個人・学生

必須検定を受けようと思われたきっかけ
仕事で必要だから自分や近い人が金属アレルギーだから「検定」が好きだから就職に役立つと考えたから何かに役に立つと考えたからその他

任意今回受験される際の紹介者はいますか？はい、の場合は紹介者名をフルネームで入力ください

必須あなたは金属アレルギーですか？（複数可）
はいいいえたまに、ものによるわからない季節による

任意金属アレルギーの方にお伺いします。今一番困っていることは何ですか？

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